טופס הצהרת בריאות

*שם פרטי

*שם משפחה

*תאריך לידהה

*גיל

*ת.ז

דואר אלקטרוני

*מס׳ טל׳ נייד

היסטוריה רפואית:

סכרת

מחלה כרונית (חלבון, כאבי מפרקים, הורמונלי)

הרפס בעיניים

גלאוקומה

קרטוקונוס

שפשוף עיניים

אחר

אלרגיות

היריונות

ניתוח בעיניים

*תאריך

*איזו עין

*האם יש מחלות בהיסטוריה המשפחתית

*האם את/ה נוטל טיפול תרופתי

יציבות וצרכים ראייתיים:

האם אתה סובל מהילות, סינוורים, פזילה?

האם מספר המשקפיים יציב למעלה משנה?

האם במסגרת עסוקך אתה נוהג יותר בלילה?

עיסוק

תחביבים